대학안전사고보상 공제 청구양식입니다.

주관부서 행정지원처

전화 : 054-979-9113

양식은 첨부파일 다운로드 하십시요

□ 사고통지 및 공제급여 청구 구비 서류

 ○ 사고 통지

  - [붙임 1] 개인정보처리 동의서

  - [붙임 2] 사고 경위서(학교 담당자 서명 날인)

  - 재학증명서(신입생의 경우 신분증 사본)

    ※ 추후 청구 건에 따라 추가 서류 제출을 요구할 수 있음

 ○ 공제급여 청구

  - 병·의원 치료비 및 약국 영수증(카드매출전표 불가)

  - 진료비세부내역서(비급여 의료비 발생 시 필수 제출)

  - 진단서(진단명 확인용으로 처방전, 진료확인서, 소견서 등 진단명이 기재되어 있는 서류로 대체 가능)

  - 입원 시 입·퇴원 확인서, 수술시 수술확인서

  - 본인 통장사본 및 신분증 사본